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孔径大的卵圆孔未闭与隐源性卒中的关系

来源:网络 日期:2018/11/26 8:5:33 累计阅读146人次

几年前,以色列有一个很著名的总理叫沙龙,他战功卓著,作风强硬,具有很大的国内和国际影响力。有一天,沙龙突然感觉不适,说话不利落,腿脚不听使唤,但很快就好转了。

医生确诊沙龙得了脑血管病,在对沙龙进行了全面体检后发现:这位总理健康状况很好,没有高血压、高血脂等疾病,只是在心脏上有一个异常的“洞”——本来互相阻隔的左右心房之间,因为这个“洞”,搭建了一条便于血液流通的“通道”,而这条“通道”则为血栓的活动提供了便利条件。

美国和以色列最著名的卒中专家团队经过讨论后,决定实施手术,封堵沙龙心脏上这个没有闭合的“洞”。可惜的是,在术前准备的抗凝治阶段,这位78岁的老人突然脑出血,并迅速昏迷。之后虽然有一定恢复,但是最终辞去了总理这个职位。2014年,沙龙去世。

这个心脏的“洞”的医学名称叫卵圆孔未闭。顾名思义,卵圆孔本来是应该闭合的。在人刚出生时,很多人的心脏卵圆孔就已经闭合了,随着年龄的增长,70%~80%的人的心脏卵圆孔也都长上了,只有一少部分人的卵圆孔处于可以开放的状态,这就是卵圆孔未闭。

从形态上来说,未闭的卵圆孔像是一扇没有上锁的门,这扇门一旦遇到“风”的吹动,比如,血流的压力差,就可以被打开。而这扇门一旦被打开,脑组织就会暴露在潜在的血栓面前。从理论上而言,一些血栓可以跑到脑子里去,阻塞血管,引起脑卒中。

在上世纪80年代,学者们就发现了卵圆孔未闭与欧美人群的青年卒中和隐源性卒中的关系。2014年,中国学者通过多中心研究也证实了卵圆孔未闭,尤其是孔径大的卵圆孔未闭与隐源性卒中的相关性。但是,没有经过较大数据量的随机对照试验,就不能确定卵圆孔未闭是直接引起卒中还是间接引起卒中的“罪魁祸首”。

庆幸的是,2017年,美国最权威的新英格兰杂志报道了多个临床研究实验,证实了卵圆孔未闭的封堵术可以预防隐源性卒中的发生。40多年后,卵圆孔未闭的故事终于画上了一个句号。

随后,问题就来了。卵圆孔未闭的封堵术是一个介入手术,要从大腿上插一个管子,一直走行到心脏,然后用器械把卵圆孔封堵上。它终究是一个有创伤的操作,正如沙龙一样,许多人都关心手术本身带来的风险。近期,有很多患者,尤其是中青年患者,都到医院门诊咨询卵圆孔未闭封堵术。

从2004年开始,北京协和医院就开展了卵圆孔未闭的经颅多普勒超声诊断。在14年里,我们发现了众多的卵圆孔未闭的隐源性卒中的受试者。但是,最后决定推荐病人去做封堵术的其实寥寥无几。

原因很简单,我们要防止过度治疗:有创性医疗干预的获益和受害概率相当时,甚至还不如保守治疗。在2017年欧美的临床研究中,最好的结果是术后随访两年时,每治疗28个患者,预防一个患者的卒中复发。

而这些病人多数是孔径大的卵圆孔未闭患者,属于适合做手术的人群。与中国多中心研究的数据相符,即:只有孔径大的卵圆孔才是病理状态,小的卵圆孔未闭可见于正常人,是不需要处理的。由此,我们应该有这样一个认识,多数青年卒中或者隐源性卒中的患者,即使发现了卵圆孔未闭,也不一定要立即做手术。

当前,可喜的是国内多家医院都开展了这项卵圆孔未闭的封堵手术;中国青年卒中的患者有了就诊的渠道。但是,从另外一个角度看,操作者的学习曲线也需要一定的时间,因此,卵圆孔的封堵术要“防左”:没有病人的病因精准判断和高选择性,没有手术医生良好的操作能力,这种治疗是不能快速大面积开展的。

从患者的角度,也不要太焦虑,因为卵圆孔未闭引起的卒中本身复发率也很低,可以有充足的时间来慎重决策。对绝大多数青年卒中患者来说,相对于传统卒中高危因素(如高血压、吸烟、高脂血症)的控制,卵圆孔未闭属于次要矛盾。因此,戒烟、吃降压药物和降脂药物,仍然是最重要的事情。

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